Richiedi una mso Per richiedere una Medical Second Opinion è necessario raccogliere alcune informazioni di carattere generale, cliniche e diagnostiche per consentire allo specialista di esprimere il proprio parere ed inviare la relativa relazione medica. Le informazioni di cui abbiamo bisogno sono le seguenti: Tuoi dati Nome Cognome Sesso  f  m Data di nascita Email Indirizzo  CAP  Provincia Stato Telefono   Fax  Dati del tuo medico (facoltativo): Nome e Cognome Specialità Telefono/Fax Email Documentazione clinica e diagnostica: Breve storia clinica generale (anamnesi patologica remota familiare e personale, riferimenti a malattie, interventi chirurgici, terapie mediche,reazioni allergiche) Storia clinica della patologia in atto (date e cronologia degli eventi principali) Sintomatologia in atto al momento della richiesta Terapia in corso (nome farmaci) Analisi effettuate recentemente: Esami di laboratorio - Lastre - TAC - Ecografia - Ecocardiogramma - Vetrini istologici - Documenti clinici disponibili. Perché si richiede una Medical Second Opinion INFORMATIVA SINTETICA AI SENSI DEL D. Legisl. 30/06/03 n. 196 Gentile paziente, la recente legge richiede che Lei esprima il suo consenso al trattamento, da parte del suo medico, dei dati che riguardano la sua salute e gli altri suoi dati personali. Il suo Medico dovrà prendere visione, per poter effettuare la diagnosi delle sue malattie e per procedere alle necessarie cure, di analisi, referti specialistici, e altre informazioni fornite da Lei o da altri medici che la seguono. Potrà essere necessario, inoltre, che il suo medico renda accessibili dati che la riguardano alle Autorità Sanitarie o ad altri medici che effettueranno consulenze specialistiche, al medico sostituto o ad altre persone da Lei indicate. Questi dati saranno conservati in un archivio, protetti da sottrazione o alterazione mediante appositi sistemi di gestione e di archiviazione. Il Suo medico, il personale dipendente e gli altri eventuali sanitari tratteranno i Suoi dati solo nei limiti strettamente necessari allo svolgimento del Loro compiti, e ne proteggeranno la riservatezza, nel rispetto delle norme vigenti. E' perciò indispensabile un suo esplicito consenso, da fornire una sola volta e ritirabile in qualsiasi momento qualora decidesse di interrompere il rapporto di fiducia. Riportiamo qui sotto una sintesi delle norme attuali, che saranno integrate oralmente dal Medico, al quale può inoltre chiedere qualsiasi chiarimento. DIRITTI DELL'INTERESSATO Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Io sottoscritto, informato sui diritti e sui limiti di cui al D. Legisl. 30 Giugno 2003 n. 196, concernente "La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali", letto anche quanto riportato sopra ESPRIMO IL MIO CONSENSO E AUTORIZZO Imsas srl al trattamento dei miei dati personali e sensibili, esclusivamente ai fini di prevenzione, diagnosi, cura, e prestazioni connesse.
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